Най-важното:
- Само допреди 60 години учените и широката общественост не са знаели, че пушенето убива.
- Навикът е ставал все по-модерен, тютюневите компании са придобивали все повече власт, а науката не е можела да произведе неоспорими данни за каузалната връзка между тютюнопушенето и смъртността.
- През 1950-те години два независими изследователски екипа от Англия и САЩ провеждат първите проспективни проучвания върху пушачи, а резултатите от тях са толкова убедителни, че авторите им спират цигарите.
- Въпреки огромното си влияние, корпорациите не могат да прикрият категоричните сведения за връзката между тютюнопушенето и смъртността от белодробен рак и други болести. Днес пушим все по-малко и се радваме на все по-дълъг живот в резултат от това.
В днешно време е трудно да срещнеш човек, който да не е наясно с този факт – пушенето убива. Убива по най-разнообразни начини, но най-големият убиец на пушачи е белодробният рак.
Само преди 60 години почти никой не е знаел това.
Преди началото на миналия век ракът на белите дробове е бил рядко срещано явление. Масовото пушене – също. Но навлизането на нови технологии позволява на тютюнопроизводителите да постигнат завиден капацитет, а активните рекламни и PR-кампании се грижат произведените цигари да не залежават по рафтовете. Наред с храната и дрехите, много войници получават и безплатни цигари по време на двете световни войни.
Така тютюнопушенето се превръща в повсеместен навик през 1950-те години. Статистиката от САЩ сочи, че потреблението на глава от населението през 1900 година е била 54 цигари годишно и през следващите десетилетия бележи 80-кратен ръст, достигайки до 4 345 къса на човек през 1963 г.
От позицията на настоящото познание въобще не е изненадващо, че тази тенденция е отговорна за превръщането на белодробния рак от рядкост в норма. В началото на 50-те това е най-често диагностицираният вид рак сред американските мъже [1].
И въпреки че ретроспекцията ясно показва как употребата на тютюн и случаите на рак се движат в почти съвършен паралел, малко експерти навремето са подозирали за причинноследствения характер на тази връзка.
1950-те: време за събуждане
През първата половина на 20 век е имало данни от няколко малки проучвания, които са подсказвали възможна връзка между пушенето и рака на белите дробове. Тези проучвания са страдали от методологически недостатъци и на тях не се е гледало като на достатъчно доказателство за взаимодействието между тютюнопушенето и рака. Да не говорим, че финансовите интереси на тютюневата индустрия със сигурност са оказвали необходимия натиск на правилните места.
Ситуацията обаче стремглаво започва да се променя към средата на века, когато са публикувани пет големи американски ретроспективни наблюдения от тип случай-контрола. Всички те са единодушни, че въпросната връзка е факт. Тук проблемът идва от факта, че анализите при този тип изследвания се правят на база вече възникнало заболяване и крият редица „подводни камъни“.
Така например, известно е, че хората с белодробен рак са много по-склонни да преувеличават количеството изпушени цигари, докато здравите пушачи по-скоро подценяват собственото си пушене. Понеже при епидемиологичните проучвания данните зависят от собствените показания на участниците, е било важно въпросните показания да са максимално коректни.
Тютюневите компании също са имали свои учени, които много добре са знаели, че могат да увъртат колкото си пожелаят на фона на подобни открития. Те чудесно са се възползвали от тази възможност, докато пиар-факири като Едуард Бернайс са вършели своята магия, кичейки ангелски крила на цигарите пред публиката.
Клатещите се дървета ли карат вятъра да духа?
Може би отдавна знаете или пък току-що сте се досетили, че установяването на причина и следствие в науката не е от най-лесните задачи. Каузалността е страшно комплексен феномен и неслучайно едно от основните предупреждения за незапознатите с изследователските методи гласи, че „корелацията не е доказателство за каузалност“.
В противен случай корелации като по-долната отдавна щяха да са довели до прокудването на Никълъс Кейдж навеки от Холивуд. Но не би.
Не би, защото каузалност не се установява чрез гледане на графики, макар и убедително изглеждащи такива. Всъщност, един от най-надеждните методи за установяването на каузалност е рандомизираното контролирано изпитване, за което e ставало дума и друг път.
За разлика от наблюденията, то предвижда целенасочени промени в начина на живот на част от участниците и контролира останалите фактори в опит да открие дали в резултат от предвидените промени ще се случи нещо – предвидено или непредвидено…
– Значи ли това, че някой някога е карал непушачи да пушат, за да установи дали цигарите причиняват рак?
– Не. В миналото са провеждани редица неетични експерименти, но не и чак толкова неетични експерименти.
– Добре, в такъв случай откъде знаем, че пушенето убива?!
Напред, науката е слънце!
За да бъдат преодолени недостатъците на ретроспективните проучвания, без да бъдат нарушавани човешки права, са били необходими проучвания от друг тип. По онова време т.нар. проспективни кохортни изследвания не са били обичаен начин за отговарянето на сложни медицински въпроси, но две групи учени от Англия и САЩ решават да се възползват от техния потенциал.
През октомври 1951 година екипът на Остин Брадфорд Хил и Ричард Дол пише писма до всички регистрирани лекари в Англия с желанието да проследи техните навици и начин на живот през следващите години. Отговори са получени от около 2/3 от адресатите или от точно 40 701 лекари. Това е началото на небезизвестното British Doctors’ Study, което продължава в няколко различни етапа до 2001 година и произвежда серия от важни медицински публикации.
Малко по-късно – през януари 1952 година, от другата страна на океана Едуард Кайлър Хамънд и Дениъл Хорн предприемат още по-мащабен проект. С помощта на 22 000 доброволци от American Cancer Society те достигат до огромна група мъже на възраст от 50 до 69 години в над десет американски щата. Огромна в случая означава 187 766 души, които са разпитани в детайли за пушаческите им навици и ще бъдат следвани до края на 1955 година.
Първите открития от двете големи проучвания не закъсняват. В предварителния доклад от British Doctors’ Study [2], публикуван на 26 юни 1954 година, има сравнително малко на брой смъртни случаи, но ролята на белодробния рак е труднооспорима. Колкото повече цигари е пушел един лекар през изминалите години, толкова по-голям е неговият риск от смърт от рак на белите дробове. Най-много починали има в групата на най-сериозните пушачи.
Малко по-късно през същата година – на 7 август, излиза и предварителният доклад от американското проучване [3]. Заключенията от него са недвусмислени: „Беше открито, че мъжете с история на редовно пушене имат значително по-висока смъртност от мъжете, които никога не са пушили или от мъжете, които са пушили само пури или лули.“
Страстните пушачи Хамънд и Хорн са толкова убедени от собствените си открития, че ги представят на годишната конференция на Американската медицинска асоциация с лули в уста [*].
До официалното приключване на проучването през 1955 година в кохортата са регистрирани 12 000 смъртни случая. Най-много от тях са причинени от белодробен рак а, статистическите изчисления показват, че пушачите са с 24 пъти по-голям риск от това заболяване.
А останалото е история…
Разбира се, това далеч не са единствените проучвания, благодарение на които е установено, че пушенето убива. Но това са първите убедителни сведения за връзката между пушенето и смърт от рак на белите дробове (и други болести). Тези открития са остро критикувани – както от индустрията, така и от други представители на научната общност.
За да аргументира способността на кохортните проучвания да показват каузалност, през 1965 година Остин Брадфорд Хил (единият от авторите на British Doctors’ Study) разработва набор от принципи, известни като критерии на Брадфорд Хил.
Благодарение на тях можем (в изолирани случаи, когато провеждането на рандомизирани контролирани проучвания е невъзможно или неетично), да свържем по каузален начин една предполагаема причина и един наблюдаван ефект. На тези принципи се разчита в епидемиологията и до ден-днешен:
- Сила на асоциацията (размер на ефекта): Колкото по-голяма е асоциацията (наблюдаваният ефект), толкова по-вероятно е тя да е каузална. 24 пъти по-голям риск от белодробен рак при пушачите е огромен ефект!
- Консистентност (възпроизводимост): Консистентни и повторяеми явления, наблюдавани от различни хора на различни места с различни извадки увеличава вероятността. В случая с цигарите два независими екипа от учени наблюдават две различни популации в две отдалечени една от друга държави.
- Специфичност: Каузалността е вероятна, ако на специфично място има специфична популация със заболяване, за което няма друго възможно обяснение. Колкото по-специфична е асоциацията между един фактор и един ефект, толкова по-голям е шансът за каузална връзка.
- Темпоралност: Ефектът трябва да настъпва след причината. Ако се очаква закъснение между възникването на причината и настъпването на ефекта (както е при пушенето и белодробния рак), тогава ефектът следва да настъпи след очакваното закъснение. За справка – първата графика от настоящата статия.
- Биологичен градиент (дозозавизим ефект): По-голямото излагане в общия случай би трябвало да доведе до по-голяма инцидентност на ефекта. Или обратното – ако говорим за защитен ефект, то по-голямото излагане би трябвало да намали инцидентността пропорционално. Вижте за какъв градиент става дума в английското и американското изследвания, респективно:
- Правдоподобност: Добре е да има правдоподобен механизъм, въпреки че той може и да не е известен към момента на проучването. По онова време вече е имало данни от експерименти с животни [4], че тютюневите изделия внасят в тялото вещества, които могат да увредят ДНК.
- Кохерентност (съгласуваност): Съгласуваността между епидемиологичните и лабораторни открития увеличава вероятността от ефект. Хил настоява, че отсъствието на лабораторни сведения не трябва да анулира епидемиологично установените връзки.
В резултат от тези и последващи открития са предприети първите мерки за ограничаване на тютюнопушенето в САЩ и Европа. Пушенето започва да намалява осезаемо чак години по-късно и са необходими още години, за да се „видят“ първите резултати от тях. И въпреки това те са факт.
Статистиката сочи, че смъртните случаи от белодробен рак сред мъжете в САЩ са намалели драстично от пика им през 1990 година – с 34% [†]. Същата тенденция е факт и в редица европейски държави.
Ако трябва да има поука от днешната статия, то тя не е че пушенето убива – това би трябвало да го знае всеки. По-скоро ми се иска повече хора да си дадат сметка, че дори най-крупните корпорации не могат да заглушат гласа на науката, независимо от мащаба на финансовите интереси. Това е било факт преди и продължава да бъде факт и до днес, когато науката е по-знаеща, можеща и влиятелна отвсякога.
Бизнесът с тютюн е многомилиарден и въпреки това днес никой не може да отрече, че пушенето убива и все повече хора се радват на по-дълъг живот заради раздялата с вредния навик.
[*] По-късно става ясно, че и пушенето на лула причинява рак.
[†] Сред жените в САЩ този спад започва чак през 2003 година, защото те започват да пушат масово около две десетилетия по-късно. Днес женската смъртност от белодробен рак е около 9% по-ниска в сравнение с 2002 година и продължава да намалява.
Източници:
[1] Brawley, O. W., Glynn, T. J., Khuri, F. R., Wender, R. C., & Seffrin, J. R. (2014). The first Surgeon General’s report on smoking and health: the 50th anniversary. CA: a cancer journal for clinicians, 64(1), 5-8.
[2] Doll, R., & Hill, A. B. (1954). The mortality of doctors in relation to their smoking habits. British medical journal, 1(4877), 1451.
[3] Hammond, E. C., & Horn, D. (1954). The relationship between human smoking habits and death rates: a follow-up study of 187,766 men. Journal of the American Medical Association, 155(15), 1316-1328.
[4] Proctor, R. N. (2012). The history of the discovery of the cigarette–lung cancer link: evidentiary traditions, corporate denial, global toll. Tobacco control, 21(2), 87-91.
