В Световния ден за борба с диабета искам да си поговорим за епидемиологията на диабета. Това означава да си поговорим за това кой се разболява от диабет, какво се случва с болните от диабет и, евентуално, какво можем да направим, за да се предпазим и лекуваме от диабет.
Има много груби спекулации по отношение на едно от най-разпространените метаболитни заболявания, но тук няма да срещнете нито една от тях. Ще се старая да се придържам към сухите числа, а края на статията, където ще изкажа лично мнение, ви съветвам да четете със скептичните си очила. Защото повечето мнения на неспециалисти трябва да бъдат консумирани мнително и умерено – също като вафлите.
Какво е диабет?
СЗО определя диабета [1] като хронична болест, възникваща, когато:
- Панкреасът не произвежда достатъчно инсулин или
- Тялото е неспособно да използва ефективно произвеждания инсулин.
Инсулинът е хормон, секретиран от бета клетките на панкреаса. Той има редица функции в тялото, но една от тях е да регулира кръвната захар. Когато няма достатъчно инсулин или има достатъчно инсулин, който не си „върши работата“, това може да доведе до перманентно завишени нива на кръвна захар или т.нар. хипергликемия.
Хипергликемията е типичен ефект на неконтролирания диабет и във времето води до сериозно увреждане на редица телесни системи, по-специално на нервите и кръвоносните съдове.
Видовете диабет
Диабет тип 1
Това е автоимунно състояние, характеризиращо се с дефицит на инсулиновата секреция, което налага периодично администриране на инсулин. В противен случай регулацията на кръвната захар при тези пациенти е невъзможна, затова лишаването от инсулинови инжекции може да бъде фатално.
Симптомите включват ексесивно отделяне на урина (полиурия), прекомерна жажда (полидипсия), постоянен глад, загуба на тегло, влошено зрение и отпадналост.
Диабет тип 2
Този тип диабет е резултат от неспособността на тялото да използва инсулин. Когато говорим за епидемиология на диабета (разглеждаме диабета в популационен мащаб), ние говорим най-вече за диабет от втори тип. Той съставя болшинството от случаите на диабет по света. От всички лица, диагностицирани с диабет, около 90% са с диабет тип 2 [2].
Симптомите наподобяват тези на диабет от първи тип, но обикновено са по-слаби или отсъстват. Поради тази причина заболяването може да не бъде диагностицирано в продължение на години и да остане незабелязано до възникването на усложнения. Дълго време диабет от втори тип се наблюдаваше само при възрастни хора, но все по-често започва да се открива и при деца.
Предиабет?
Нарушен глюкозен толеранс (НГТ) и нарушена гликемия на гладно (НГГ) са междинни състояния, опосредстващи преминаването от нормални нива на серумна глюкоза към диабет (от втори тип). Тук трябва да се отбележи, че това преминаване не е еднопосочно или пък неизбежно – своевременното регулиране на калорийния прием и увеличаването на физическата активност сравнително бързо могат да нормализират картината.
Освен с повишен риск от диабет, хората с НГТ и НГГ са по-застрашени и от сърдечносъдови и мозъчносъдови епизоди.
Гестационен диабет
Гестационният диабет е състояние, което се характеризира с хипергликемия със стойности на кръвната захар над нормата, но под диагностичния критерий за диабет. То възниква при бременни жени и е свързано с повишен риск от усложнения по време на бременността и раждането.
Гестационният диабет е преходен, но може да предразположи жените и техните деца към диабет от втори тип в по-късен етап от живота [3].
Причини и рискови фактори
Диабет тип 1
Причините за този вид диабет не са установени и затова той се възприема като нелечим от гледна точка на настоящото познание. Приема се, че той възниква в резултат от сложно взаимодействие между гените и фактори на околната среда, въпреки че към момента няма доказан рисков фактор. Болшинството от случаите на диабет тип 1 са при деца и подрастващи.
Диабет тип 2
Рискът от диабет от втори тип е сложна амалгама от генетични, метаболитни, икономически и културални фактори. Етническата принадлежност, семейната история на диабет, както и предходен гестационен диабет взаимодействат с напреднала възраст, наднормено тегло, затлъстяване, хроничен излишък от калории, физическа неактивност, злоупотреба с алкохол и тютюнопушене. В крайна сметка всички тези неща могат да имат директна или косвена каузална роля в етиологията на диабета.
Излишъкът на телесни мазнини – израз на редица аспекти на храненето и физическата активност, е най-значимият рисков фактор за диабет от втори тип. Под „най-значим“ в случая се има предвид както относителната им тежест, така и надеждността на научните сведения по този въпрос.
Остойностено е, че наднорменото тегло и затлъстяването, заедно с физическата уседналост, са отговорни за огромна пропорция от случаите на диабет по света [4]. По-голямата обиколка на талията и по-високият индекс на телесната маса са свързани с повишен риск от диабет, но тази зависимост варира според популацията [5].
Така например спортуващите хора с по-високо активно тегло могат да се класифицират като наднормени, но реално рискът от диабет при тях е по-нисък от средностатистическия. Друг „парадокс“ е, че южноазиатските народи развиват диабет при по-нисък индекс на телесната маса в сравнение с европейците [6].
Макар и неочаквано за общата публика, активното тютюнопушене също увеличава риска от диабет тип 2, като най-пушещите са и най-застрашени [7]. Рискът при тези хора остава завишен около 10 години след отказване на цигарите и намалява по-бързо за по-умерените пушачи [8].
Гестационен диабет
Рисковите фактори за гестационен диабет са възраст (колкото по-възрастна е една жена в репродуктивна възраст, толкова по-висок е нейният риск); наднормено тегло и затлъстяване; ексесивно напълняване по време на бременност; семейна история на диабет; гестационен диабет по време на предишна бременност; история на спонтанен аборт или раждане на дете с вродени дефекти; прекомерна захар в урината по време на бременност.
Като един основните хронични проблеми на модерния човек (сърдечносъдови болести, диабет, рак и хронични респираторни болести), диабетът споделя основните четири фактора от начина на живот, които модифицират риска за тези състояния.
Затова и усилията за борба с диабета обичайно се разглеждат в синхрон с цялостните усилия за борба с хроничните заболявания. Усилия за намаляване на приеманите калории, увеличаване на хранителните вещества в диетата и физическата активност, елиминиране на вредни навици като тютюнопушене и злоупотреба с алкохол.
Бремето на диабета по света и у нас
Смъртност от висока кръвна захар, в това число и диабет
През 2012 година 1,5 милиона души са починали от диабет. Диабетът е бил осмата водеща причина за смърт при двата пола и петата водеща причина за смърт при жените през 2012 г.
По (макар и ненадеждни) официални данни от СЗО, през 2016 г. в България от диабет са починали 900 мъже (от тях 510 на възраст 70+) и 1130 жени (от тях 860 на възраст 70+). Счита се, че диабетът отговаря за 2% от всички смъртни случаи у нас.
Наднормените нива на кръвна захар, макар и под диагностичния праг за диабет, също са водеща причина за смъртност и морбидност. Диагностичният критерий за диабет е плазмена глюкоза на гладно ≥ 7.0 mmol/L. Тази референтна стойност е избрана въз основа на риска от микросъдови усложнения като диабетна ретинопатия. Но рискът от макросъдови болести (инфаркти, инсулти и др.) започва да нараства преди достигането до този праг, т.е. в състояние на предиабет (плазмена глюкоза на гладно 5.6-6.9 mmol/L).
Глобалната тежест на фаталните случаи в резултат от висока кръвна захар през 2012 година е била 3,7 милиона, в това число 1,5 милиона смъртни случая от диабет и допълнителни 2,2 милиона смъртни случая от съдови болести, хронична бъбречна болест и туберкулоза, дължащи се на надоптимална серумна глюкоза.
У нас през 2016 г. от висока кръвна захар са починали 3840 мъже (от които 2350 на възраст 70+) и 4260 жени (от които 3530 на възраст 70+).
43% (или 1,6 млн. епизода) от всички глобални смъртни случаи в резултат от висока кръвна захар настъпват преждевременно, преди навършването на 70-годишна възраст. В света 7% от смъртните случаи при мъже на възраст 20-69 г. и 8% от смъртните случаи при жени на възраст 20-69 г. са следствие от надоптимална серумна глюкоза.
Преждевременните фатални епизоди заради висока кръвна захар са повече в държавите с ниски и средни доходи, отколкото в богатите държави и почти навсякъде са повече сред мъже, отколкото сред жени. Около 80% от случаите на смърт заради диабет възникват в държави с ниски и средни доходи. 
Честота на диабет и свързани рискови фактори
СЗО докладва, че през 2014 година в света живеят 422 милиона възрастни с диабет. Най-голям брой болни от диабет има в Югоизточна Азия и Западноатлантическия регион – в тези две зони са регистрирани около половината случаи на диабет в света.
Броят на диабетиците постоянно расте през последните десетилетия, като между 1980 и 2014 година се е увеличил от 108 милиона до 422 милиона – близо четирикратно. Това до известна степен се дължи на нарастване на световното население и застаряването, но честотата на диабет също расте със завидни темпове.
През последните три десетилетия превалентността на диабета се е удвоила от 4,7% през 1980 г. на 8,5% през 2014 г. Тази тенденция е в синхрон с тенденцията на нарастване процента от световното население с наднормено тегло и затлъстяване.
От началото на новия век честотата на диабет расте най-бързо в страните с ниски и средни доходи.
Регионът на Източното Средиземноморие бележи най-голям ръст по отношение честота на диабет и понастоящем е регионът на СЗО с най-голям дял от населението (13,7%), страдащ от това състояние.
В България превалентността на диабет също бележи почти двоен ръст, като особеното е, че мъжете изпреварват жените.
Ако през 1980 г. честотата при мъжете е била малко по-ниска от тази при жените, то в момента картината е обърната и силният пол води. Причината за това може да се търси във все по-стремглавото напълняване на господата у нас.
Въпреки че българските мъже са по-активни физически, при тях се наблюдава и „предимство“ по отношение на честотата на наднормено тегло и затлъстяване – над 8 процентни точки.
| Мъже | Жени | Общо | |
| Диабет | 10,7% | 10,0% | 10,3% |
| Наднормено тегло | 67,8% | 59,7% | 63,6% |
| Затлъстяване | 23,6% | 27,5% | 25,6% |
| Физическа неактивност | 19,0% | 26,7% | 23,0% |
#Кой е виновен?
Както бе споменато по-горе, основният фактор за диабет е излишъкът на телесни мазнини. Мислейки за затлъстяването, повечето хора обикновено мислят за две неща:
- прекалено много храна
- твърде малко движение.
Като цяло в обществото съществува нагласата, че тези две неща са въпрос на личен избор. Според мен, а и според огромна част от научните данни, хората правят онези неща, към които ги предразполага средата, в която живеят.
Ако ни е лесно да ходим пеша до работа (или нямаме друг избор) ходим пеша до работа. Ако ни е лесно да си купуваме „здравословна“ храна, най-вероятно ще си купуваме повече здравословна храна.
За жалост огромна част от световното население не живее в подобни условия – много по-лесно е да се възползваме от комфорта и бързината на собствения си автомобил. Да пропуснем ходенето до пазара. Да поръчаме готова храна или да се отбием в заведение, където изборите по дефиниция са значително по-богати на калории и бедни на хранителни вещества.
За мое най-огромно съжаление аз нямам идея #кой е виновен и #кое е „най-доброто“ решение на този проблем, но все повече си мисля, че се нуждаем от целенасочената и резултатна държавна политика по трансформиране на т.нар. обезогенна околна среда [9].
Въпреки нарастващия интерес към здравословния начин на живот, все повечето диетиращи хора и никнещите като гъби фитнес зали и услуги е видно, че у нас има все повече хора със затлъстяване и диабет. В този контекст би ми било трудно да споря, че проблемът със затлъстяването и диабета се корени в липсата на воля, желание или действия от страна на хората.
Нужен е глобален подход и също така е нужно да трансформираме нагласата, че „Всеки си е виновен за нещата, които му се случват в живота.“ Но това очевидно е само скромното ми лично мнение и то трябва да бъде консумирано мнително и умерено – също като вафлите.
Източници:
[1] World Health Organization. (2016). Global report on diabetes. World Health Organization.
[2] Alberti, K. G. M. M., & Zimmet, P. F. (1999). Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO consultation. Diabetic medicine, 15(7), 539-553.
[3] World Health Organization. (2013). Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy.
[4] Forouzanfar, M. H., Afshin, A., Alexander, L. T., Anderson, H. R., Bhutta, Z. A., Biryukov, S., … & Cohen, A. J. (2016). Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet, 388(10053), 1659-1724.
[5] Vazquez, G., Duval, S., Jacobs Jr, D. R., & Silventoinen, K. (2007). Comparison of body mass index, waist circumference, and waist/hip ratio in predicting incident diabetes: a meta-analysis. Epidemiologic reviews, 29(1), 115-128.
[6] Ramachandran, A., Ma, R. C. W., & Snehalatha, C. (2010). Diabetes in asia. The Lancet, 375(9712), 408-418.
[7] Willi, C., Bodenmann, P., Ghali, W. A., Faris, P. D., & Cornuz, J. (2007). Active smoking and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Jama, 298(22), 2654-2664.
[8] Luo, J., Rossouw, J., Tong, E., Giovino, G. A., Lee, C. C., Chen, C., … & Margolis, K. L. (2013). Smoking and diabetes: does the increased risk ever go away?. American journal of epidemiology, 178(6), 937-945.
[9] Lake, A., & Townshend, T. (2006). Obesogenic environments: exploring the built and food environments. The Journal of the Royal society for the Promotion of Health, 126(6), 262-267.
